Imię i nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon

Rodzaj nieprawidłowości*

Opis zdarzenia*

Czas, miejsce zdarzenia*

Czy zgłoszone do innych organów? Jakich?*

Dodatkowe informacje

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez DK INNOWACJE Sp. z o.o. z siedzibą w Wężerowie 124 w celu przetworzenia zapytania.